Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
del ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO
Oggetto:	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ESPERTO FORMATORE PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO Codice Identificativo Progetto: 10.2.5C-FSEPON-FR-2018-4 – CUP: B35B17000790007 POTENZIAMENTO DELL’EDUCAZIONE AL PATRIMONIO CULTURALE, ARTISTICO, PAESAGGISTICO “GLI OPIFICI IDRAULICI IN CARNIA”
Avviso AOODGEFID\Prot. n. 8188/C14 del 05.11.2018. Competenze trasversali in rete Importo finanziato € 38.835,30
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 ESPERTO  FORMATORE  		
per le attività del PON FSE dal titolo “Gli opifici idraulici in Carnia ” – codice 10.2.5C-FSEPON-FR-2018-04
nel/i seguente/i Modulo/i
	Titolo modulo e Attività	
	Gli opifici idraulici: Val Degano	
	Gli opifici idraulici: Alto But	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 (esperto formatore) - Tabella di autovalutazione
-	Allegato 3 - liberatoria
-	Dichiara, inoltre:

 Di essere docente  in servizio presso l’istituto  ______________________ 
 Di essere esterno all’amministrazione

-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.
o	Di essere disponibile ad assicurare la propria disponibilità nel periodo stabilito dall’art. 3 del bando 

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) 
AUTORIZZA
L’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
Data						Firma	___________________________

Allegato 2 (esperto formatore) scheda di autovalutazione Codice progetto 10.2.5C-FSEPON-FR-2018-4 - Titolo progetto: “GLI OPIFICI IDRAULICI IN CARNIA” – moduli ___________________________

SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE ESPERTO FORMATORE 
COGNOME E NOME _________________________

Titolo	Punteggio	Max punti	PUNTEGGIO A CURA CANDIDATO	PUNTEGGIO A CURA AMMINISTRAZIONE	
Titoli di studio  	
a.	Laurea 
Vecchio ordinamento universitario, ovvero la corrispondente classe di laurea specialistica di cui al nuovo ordinamento, congruenti con le finalità del modulo progetto

	Punti 10 per votazione 110/110 lode 
Punti 8 per votazione 110/110
 Punti 7 per votazione da 101/a 109/110
 Punti 6 per votazione fino 100	Max 10			
Altri  titoli	
b.	Seconda Laurea, Master o corsi universitari specifici post laurea della durata di almeno un anno accademico	Punti 5 per titolo	Max 10			
c.	Diplomi o attestati di corsi di formazione o aggiornamento specifici in presenza, di durata non inferiore a 30 ore	Punti 3 per titolo	Max 6

			
d.	Competenze informatiche Patente Europea tipo ECDL ed equipollenti attestati diversi da ECDL o altri corsi organizzati da organismi accreditati a livello internazionale di durata minima di 30 ore	Punti 1 per ogni certificazione 	Max 3

			
Esperienze professionali	
e.	Esperienze documentate di progetti sulle tematiche inerenti l’attività per cui si propone la candidatura	Punti 1 per ogni esperienza 	Max 5
			
f.	Esperienze da esperto formatore in progetti PON
	Punti 1 per ogni modulo 	Max 5
			
g.	Esperienze da tutor d’aula/Facilitatore/valutatore in progetti PON
	Punti 0,50 per ogni modulo 	Max 3
			
h.	       h. Anzianità di servizio    
i.	           nel ruolo di   
j.	            appartenenza (anche 
k.	            suppl. annuali al 
l.	            30/06 o al 31/08)            
	fino a 10 anni  punti 3
fino a  20 anni  punti 6
   oltre i 20 anni   punti 8	Max 8			

Data ______________						Firma ____________________