Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
del ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE INTERNA DI – ESPERTO FORMATORE “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “Inclusione sociale e lotta al disagio nonchè per garantire l'apertura delle scuole oltre l'orario scolastico sopratutto nelle aree a rischio e in quelle periferiche”. Progetto autorizzato con nota prot. 31702  del 24/07/2017 dal MIUR - dal titolo “Ma non è la scuola” – codice 10.1.1A-FSEPON-FR-2017-23 - importo finanziato pari a Euro 38.292,00;
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 ESPERTO  FORMATORE 

per le attività del PON FSE dal titolo “Ma non è la scuola” – codice 10.1.1A-FSEPON-FR-2017-23
nel/i seguente/i Modulo/i
	Titolo modulo e Attività	
	FACCIAMO SQUADRA	
	GIOCO E ABILITA'	
	RITMO CONCRETO	
	ENGLISH SUMMER	
	NARRARE E NARRARSI	
	NOI,LA SCIENZA E...	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:

-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.
o	Di essere disponibile ad assicurare la propria disponibilità nel periodo stabilito dall’art. 3 del bando 

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
AUTORIZZA
L’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
Data						Firma	___________________________

Allegato 2 scheda di autovalutazione Codice progetto 10.1.1A-FSEPON-FR-2017-23 - Titolo progetto: “Ma non è la scuola”
SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE ESPERTO FORMATORE 
COGNOME E NOME _________________________

Titolo	Punteggio	Max punti	PUNTEGGIO A CURA CANDIDATO	PUNTEGGIO A CURA AMMINISTRAZIONE	
1. Possesso titoli di studio 
Vecchio ordinamento universitario, ovvero la corrispondente classe di laurea specialistica di cui al nuovo ordinamento, congruenti con le finalità del modulo progetto

Laurea triennale congruente con le finalità del modulo-progetto

Diploma di scuola media superiore o equipollente, congruenti con le finalità del modulo progetto
Abilitazione nella classe di concorso di pertinenza al progetto-modulo	
Punti 10 per votazione 110/110 lode 
Punti 8 per votazione 110/110
 Punti 7 per votazione da 101/a 109/110
 Punti 6 per votazione fino 100

Punti 5 per votazione 110/110 lode
 Punti 4 per votazione da 101/a 109/110
 Punti 3 per votazione fino a 100 
Punti 2 con votazione < a 100

Punti 1

Punti 2	Max 12			
2) Possesso di titoli specifici afferenti la tipologia di intervento
Master o dottorato di ricerca congruenti con le finalità del modulo- progetto, conseguito presso Università in Italia o all’estero della durata minima di un anno
Corsi di perfezionamento, diploma o attestato di corsi di specializzazione o di borse di studio o Laurea congruenti con le finalità del modulo-progetto, della durata minima di un anno	

Punti 2 x Master

Punti 1 per titolo	

Max 6

Max 4			
3) Competenze Specifiche
Altri titoli culturali/professionali congruenti con le finalità del modulo- progetto, acquisito presso istituti, Enti, pubblici e privati, ed associazioni accreditate per la formazione o aggiornamento attinenti alle finalità del modulo-progetto con una durata almeno di 18 ore ( a titolo puramente esemplificativo : BES, INVALSI, OSCE- PISA ecc. ecc.)	P
Punti 1 per ogni titolo	
Max 6			
4) Esperienze da formatore/tutor in progetti PON
 - Docenza in corsi PON formazione Alunni e/o docenti congruenti con finalità al modulo-progetto
- Tutor d’aula/Facilitatore/valutatore in corsi PON	P
PPunti 0,2 per ogni ora
	M
mMax 5

Max 5			
5) Anzianità di servizio nel ruolo di appartenenza	Punti 1 fino a 10 anni e punti due da 11 a 15 anni servizio
Punti 0,25 per ogni anni di servizio oltre 15 anni	Max 6			
6) Competenze informatiche
 Patente Europea tipo ECDL ed equipollenti attestati diversi da ECDL o altri corsi organizzati da organismi accreditati a livello internazionale di durata minima di 30 ore	Punti 1 per ogni certificazione delle competenze informatiche	Max 6

DOCENTE MADRELINGUA    SI    NO 

Data ______________						Firma ____________________